内科・小児科の西沢クリニック　メールで問診

ご来院の前に下記の問診にお答えいただければ、より迅速に診察できます。

1．	お名前
	生年月日
	年齢
２．	来院する理由は？

３．	現在の症状をお聞きします。
	①咳　 ②鼻水　 ③熱が下がらない　 ④下痢　 ⑤息苦しい ⑥おなかが痛い　 ⑦頭が痛い　 ⑧かゆい　 ⑨だるい　 ⑩眠れない ⑪便がかたい　 ⑫便が出ない　 ⑬頭がいたい
	その他（）
４．	いつごろからですか？経過を記入してください。

５．	過去にかかった病気はありますか？
	ない　ある
	何の病気ですか？
	いつごろからですか？
６．	薬のアレルギーはありますか
	ある　（具体的には）
	ない
７．	いままでに家族で大きな病気をした人がいましたか？
	いる　（どんな病気ですか）
	いない
８．	今飲んでいるお薬はありますか？市販薬でも飲んでいれば記入してください。

９．	今日の熱は	℃
10．	乳児の場合、ご回答ください。
	①栄養は？	母乳　ミルク
	②現在通っている保育園または幼稚園